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包頭市居民大病保險實施辦法

發布時間:2017-06-27 03:03:202541 次

包頭市居民大病保險實施辦法

 發布日期:2017-05-03 11:12    瀏覽次數:147

包府辦發【2017】34號

包頭市居民大病保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為全面實施大病保障制度,減輕參保患者高額醫療費用負擔,讓更多的人民群眾受益,根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《自治區政府辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險實施意見》(內政辦發〔2015〕102號)和自治區衛計委等14個部門聯合印發的《自治區健康扶貧工程實施意見》(內衛計規范〔2016〕8號)文件要求,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 居民大病保險是指參加居民基本醫療保險人員(以下簡稱參保人員)在患大病發生高額醫療費用的情況下,對居民基本醫療保險報銷后需個人承擔的政策范圍內醫療費用給予保障。凡我市參保人員都要參加居民大病保險,包括建檔立卡的貧困人口。
第三條 我市居民大病保險工作由市人社局牽頭,市財政局配合,市醫療保險經辦機構具體負責,委托有資質并通過招標方式確定的商業保險公司代理承辦(以下簡稱商業保險公司)。市醫療保險經辦機構集中向商業保險公司投保,并按年度簽訂保險合同,合同應明確雙方的責任、權利和義務,期限為3年。
第四條 我市居民大病保險實行市級統籌,全市實行統—政策、統一待遇標準、統一管理、統一業務流程、基金統收統支。

第二章 基金籌集和使用

第五條 我市居民大病保險籌資標準以自然年度為單位,通過招標的方式與商業保險公司確定,參保人員個人不另行繳費。
第六條 市人社局會同市財政局于每年3月底前按確定的居民大病保險籌資標準,從上一年度籌集的居民基本醫療保險基金結余中劃撥,其中,劃撥的結余居民基本醫療保險基金的80%按合同規定一次性劃轉商業保險公司,其余20%作為年度考核預留款,根據年度考核情況予以結算。
第七條 商業保險公司必須遵循“收支平衡、保本微利”的原則,盈利率控制在當年籌資額5%以內,超出部分全部返還居民基本醫療保險基金,并對政策性虧損建立動態調整機制。
第八條 商業保險公司必須建立居民大病保險基金專戶,專款專用,不得挪作他用。
第九條 居民大病保險費籌資標準、待遇水平和最高支付限額,根據我市醫療費用增長、醫保政策調整和大病保險實際支付水平等實際情況,由市人社局報請市人民政府同意后適時調整。

第三章 待遇范圍及標準

第十條 居民大病保險待遇享受時間、結算年度與居民基本醫療保險一致。
第十一條 居民大病保險保障范圍如下:
(一)發生無第三方責任意外傷害的住院醫療費用;
(二)發生符合靶向藥物報銷范圍內的費用;
(三)未按規定辦理轉院登記備案手續,在異地住院治療的費用;
(四)在校在園學生發生無第三方責任意外傷害事故,其門診、急診醫療費用;
(五)在校在園學生發生無第三方責任意外事故造成死亡的。
第十二條 參保人員發生的醫療費用屬于下列情形之一的,居民大病保險不予支付:
(一)在國外或港、澳、臺地區的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的;
(四)交通事故、民事傷害、醫療事故等應由第三方承擔責任的;
(五)居民基本醫療保險規定的其他不予支付項目。
第十三條 居民大病保險保障范圍內待遇標準如下:
(一)大病保障待遇
1.居民大病保險起付線為13000元,在一個自然年度內,參保人員應大病單次或多次住院,經居民基本醫療保險報銷后,個人承擔部分超過起付線的,商業保險公司按規定對超過起付線以上的部分及時給予報銷,報銷具體分段支付比例為:超過13000元—50000元的部分,按70%報銷;50001元—100000元的部分,按80%報銷;100001元以上,按85%報銷。建檔立卡的貧困人員政策范圍內醫療費用具體為報銷起付線降低50%,分段報銷比例每段提高5個百分點。在一個自然年度內,居民個人大病保險最高支付限額為12萬元。
2.病殘兒童及重度殘疾人在區(旗、縣)級、蘇木(鄉、鎮)級定點醫療機構住院治療,取消居民大病保險報銷起付線,直接按比例報銷。
3.參保人員患大病未按規定辦理轉院登記備案手續,在異地住院治療的,經居民基本醫療保險報銷后,個人承擔的政策范圍內醫療費用累計達到起付線以上的部分按20%報銷。
4.靶向藥物報銷按《包頭市人民政府辦公廳關于印發包頭市居民基本醫療保險實施辦法配套文件的通知》(包府辦發〔2016〕130號)中惡性腫瘤靶向藥物報銷管理有關規定執行。
(二)無第三方責任意外傷害保障待遇
1.參保人員發生無第三方責任意外傷害事故而發生醫療費用的,待遇標準按照居民基本醫療保險政策執行。
2.在校在園學生發生無第三方責任意外傷害事故造而發生醫療費用的,治療終結后,其門診、急診醫療費用,超過100元以上的部分由居民大病保險基金支付70%,最高支付限額為每年2000元。
3.在校在園學生發生無第三方責任意外傷害事故造成死亡的,一次性給予20000元醫療補償。
第十四條 居民大病保險的醫療管理按照《包頭市人民政府關于印發包頭市居民基本醫療保險實施辦法的通知》(包府發〔2016〕66號)及其相關政策和規定執行。

第五章 管理和監督

第十五條 市人社局負責全市居民大病保險的組織實施和監督管理工作,各旗縣區人社部門負責本行政區域內的管理和監督檢查工作,市、區(旗、縣)醫療保險經辦機構負責與商業保險公司做好具體業務經辦工作。
財政部門負責做好居民大病保險資金的預算和撥付工作;民政部門負責做好享受市城市居民最低生活保障等人員的身份認證和參保工作,做好待遇銜接及困難人員的醫療救助工作;扶貧部門負責對全市建檔立卡貧困戶、貧困村和連片特困地區的精準扶貧人員進行認定等工作;殘聯負責做好殘疾人的殘疾等級認定及殘疾人參保工作;發改、公安、審計、衛計、食藥監等有關部門,要根據各自職責,協同配合,確保居民大病保險制度順利實施。
第十六條 商業保險公司必須建立健全各項醫療風險管控制度,確保居民大病保險政策落到實處,使參保人員及時享受大病保險待遇。
第十七條 商業保險公司應發揮自身優勢,提供“一站式”即時結算服務,使居民基本醫療保險與居民大病保險業務實現有效對接,為參保人員提供方便、快捷的服務。
第十八條 經辦居民大病保險業務的工作人員因濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、違反醫療保險規定等行為,造成居民大病醫療保險基金損失的,由人社部門責令追回,并根據情節輕重給予相應處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第六章 附 則

第十九條 居民大病保險的保險人、投保人、被保險人發生有關居民大病保險爭議時,由爭議雙方協商解決,經協商無法解決的,按相關法律規定執行。
第二十條 居民大病保險待遇起始享受日期以居民基本醫療保險待遇起始享受日期為準。
第二十一條 本辦法自印發之日起施行,有效期為5年。《包頭市人民政府辦公廳關于印發包頭市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法(試行)的通知》(包府辦發〔2014〕43號)同時廢止。

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